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  • Thiago Fernandes

Você teve a cobertura de plano de saúde negada em razão de doença preexistente? Não deixe de ler!!

Em geral, a legislação civil determina que as partes envolvidas em um contrato ajam sempre com boa-fé.


Não poderia ser diferente em relação aos contratos de plano de saúde. Assim, tanto o contratante (interessado em contratar a cobertura do plano de saúde) quanto o contratado (operadora do plano de saúde) devem agir com boa-fé, principalmente no momento anterior à assinatura do contrato: preenchimento da ficha de interesse e análise de cadastro.


Dessa forma, ao preencher a ficha de interesse disponibilizada pela operadora de saúde, é dever do contratante informar se está acometido por alguma doença. A doença existente anteriormente ou no ato da assinatura do contrato é considerada como preexistente. É uma doença que o interessado sabe ser portador e, assim, é seu dever informar.


Por outro lado, a operadora de plano de saúde tem o direito de exigir do contratado a realização de exames para comprovar que, no momento da contratação, o interessado não esteja acometido por uma doença preexistente.


O não cumprimento do dever de informar e o não exercício do direito de exigir exames no momento da contratação influenciará diretamente quando o segurado requerer a autorização para a realização de algum exame e/ou tratamento médico.


Isso porque, no momento que o segurado necessitar de autorização para a realização de determinado exame e/ou tratamento, a operadora do plano de saúde poderá negar, sob o fundamento de existência de doença preexistente não informada pelo contratante no ato da assinatura do contrato.


Essa negativa, em regra, é lícita, pois o contratante não demonstrou boa-fé e omitiu a informação sobre uma doença preexistente.


No entanto, muitas vezes, o segurado não sabe que está acometido por alguma doença preexistente e acaba não informando na ficha de cadastro. É por isso que as operadoras de plano de saúde podem exigir que o interessado realize exames clínicos prévios à contratação.


Caso a operadora do plano de saúde não exija a realização de exames prévios, a negativa de cobertura do plano de saúde somente será lícita se a operadora comprovar que o segurado agiu de má-fé, ou seja, que omitiu propositalmente a informação sobre a doença preexistente.


Se a operadora não conseguir comprovar, ela deverá autorizar a cobertura do plano de saúde, ainda que seja para o tratamento de uma doença considerada preexistente.

Esse é o entendimento majoritário dos Tribunais. Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu assim diversas vezes.


De acordo com o STJ, “não se justifica a recusa à cobertura de tratamento necessário à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença preexistente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano ou prova inequívoca de má-fé a qual não ocorreu”.


Portanto, se a operadora do plano de saúde negou a cobertura do plano de saúde por motivo de doença preexistente, é possível obter uma decisão judicial determinando que seja autorizado. Para isso, é necessário comprovar que não houve má-fé do segurado e que a operadora não exigiu a realização de exames prévios.


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